Nederlandse gezondheidszorg - stockafbeelding eurobiljetten met stethoscoop

Op 6 september verscheen de jaarlijkse Ernst&Young Barometer Nederlandse Gezondheidszorg. Die geeft een alarmerend beeld van de financiële positie van zorginstellingen.

De EY barometer analyseert, op basis van de jaarverslagen van zorginstellingen zoals die tot en met juli 2022 in DigMV zijn gedeponeerd, 764 zorginstellingen actief in Nederland. Deze instellingen zijn gezamenlijk goed voor € 76,7 miljard aan bedrijfsopbrengsten.

Belangrijkste bevindingen

  • Ondanks een hoger rendement (1,6% naar 1,9%) zijn de belangrijkste indicatoren in het rood gedoken. De EBITDA-marge blijft dalen en is voor het eerst onder de 7% gedoken. Daarnaast is sprake van recordhoogtes op kengetallen als verzuim (6,8% naar 7,3%), verloop (12,7% naar 14,6%), inzet externen (7,6% naar 7,7%) en aantal vacatures (3,2% naar 3,9%);
  • Door de combinatie met ‘double digit’ inflatie in 2022, de verdrievoudiging van de rentetarieven in 2022 én de aangekondigde korting op de normatieve huisvestingscomponent (NHC) in 2024, pakken donkere wolken zich samen boven de Nederlandse gezondheidszorg;
  • Positieve rendementscijfers voor verschillende subsectoren tonen aan dat de compensatieregelingen hun werk hebben gedaan. Net als over 2020 is de toename van het rendement ook over 2021 volledig toe te schrijven aan verdere dalende kapitaallasten. Dit laatste effect zal nog slechts van korte duur zijn door oplopende rentetarieven en hogere bouwkosten;
  • Ook de aangekondigde NHC-korting maakt dat de positieve vastgoedexploitaties zullen verdwijnen en opgevangen moeten worden door positieve zorgexploitaties.

Rating

“De Nederlandse gezondheidszorg kende in het tweede coronajaar een gemiddelde rating van bbb, gelijk aan de rating van het eerste coronajaar. De rating bbb betekent dat de Nederlandse gezondheidszorg kan blijven rekenen op de bereidheid van banken om te financieren”, stelt Ralph Poulssen, associate partner bij EY in Nederland en één van de initiatiefnemers van het onderzoek. “Alle subsectoren scoren gemiddeld minimaal bbb- (investment grade). Dat betekent niet dat elke individuele instelling hieraan voldoet en tegen acceptabele voorwaarden gemakkelijk geld kan aantrekken. Bij een rating die lager ligt dan bbb- zullen minder investeerders geïnteresseerd zijn. Zij zullen de hogere risico’s vertalen in hogere tarieven en minder gunstige voorwaarden, oplopend tot speculatieve niveaus.”

“Kijkend naar de verdeling over de provincies zien we een vergelijkbaar beeld met vorig jaar. Er zijn acht provincies met een a- of a rating en vier provincies met een bbb+ rating. Het zijn wederom de centraal gelegen provincies die de laagste ratings halen. Bij deze provincies is de dichtheid van het aantal instellingen en de inzet van PNIL (personeel niet in loondienst) het hoogst. Het lijkt erop dat een goede concurrentiepositie nog belangrijker is voor de arbeidsmarkt dan voor de cliëntenmarkt. De hoogste ratings hebben Zeeland en Groningen.”

“Wat tot slot opvalt, is dat alle provincies een minimale rating van bbb+ hebben. Dit ongewogen gemiddelde van alle instellingen ligt dus hoger dan het landelijke (gewogen) gemiddelde van bbb. Dat betekent dat kleinere instellingen, ondanks een slechtere concurrentiepositie, over het algemeen een betere rating hebben dan de grotere instellingen”, aldus Poulssen.

Rendement

Het rendement is in 2021 met ongeveer 0,3%-punt gestegen naar 1,9%. Volgens Rob Leensen, partner bij EY en samen met Poulssen initiatiefnemer van het onderzoek, wordt de toename van het rendement volledig verklaard door de daling van de kapitaallasten met 0,3%-punt. “We zien dus dat de compensatieregelingen hun werk hebben gedaan. De EBITDA is weliswaar gedaald, maar de positieve resultaten laten ook zien dat het grootste deel van de omzetderving en meerkosten zijn gecompenseerd. Wel zien we dat de uitwerking van de compensatieregelingen fors verschilt per deelsector.

Ten aanzien van het rendement zien we namelijk opvallende verschillen tussen de subsectoren. Zo zijn er vier subsectoren die een rendement behalen van meer dan 2%: ouderenzorg, geestelijke gezondheidszorg en RIBW’s (2,3%) en gehandicaptenzorg (2,2%). Vooral opvallend zijn de RIBW’s die over 2019 en 2020 nog rode cijfers schreven. Mogelijk dat de overgang van de financiering naar de Wlz hen weer wat ruimte heeft gegeven”, aldus Leensen.

“Minder succesvol in 2021 waren de UMC’s (0,9%), revalidatiecentra (0,6%) en zelfstandige behandelcentra (0,0%). De revalidatiecentra hebben vooral last gehad van het feit dat de compensatieregelingen het boekjaar 2019 als uitgangspunt hebben genomen. Dat was het jaar waarin de revalidatiecentra nog geen voordeel hadden van de tariefherijkingen. Het nulresultaat van de zelfstandige behandelcentra wordt veroorzaakt door de opstartverliezen van een startup op gebied van protonentherapie.”

Leensen: “Als we een slag dieper kijken naar het relatief hoge rendement in de langdurige intramurale zorg, dan zien we dat dit nog steeds voornamelijk wordt gerealiseerd op het vastgoed. De lage rentetarieven en een lager investeringsniveau over de afgelopen jaren leiden namelijk tot een lagere kapitaallast dan de vergoeding vanuit de NHC. We voorzien wel dat dit eindig is. Zo zijn forse investeringen noodzakelijk, onder andere in digitalisering en technologie, terwijl de bouwkosten en rentetarieven juist enorm stijgen én in 2024 naar verwachting een korting van 8% zal worden toegepast op de NHC. Ons advies is om de vastgoedstrategie (gebaseerd op de organisatiestrategie) zo snel mogelijk te herijken, investeringen in beeld te brengen en tijdig financiering uit de markt te halen om nog te kunnen profiteren van de lage rente.”

Belangrijker nog dan de ontwikkeling van het rendement is volgens Leensen de ontwikkeling van de EBITDA-marge. Deze daalt voor het vierde jaar op rij. In deze periode is de marge gedaald van 8,2% in 2017 naar nog geen 7% (6,98%) in 2021: een daling van zo’n 1,2%-punt. “Druk op tarieven en hogere personeelskosten – door toename van verzuim en inhuur van externen – zijn daarvoor de belangrijkste veroorzakers. De daling van de kapitaallasten van 8,8% in 2017 naar 7,1% in 2021 heeft de erosie van de EBITDA nog kunnen opvangen, maar een lang leven is dat niet meer beschoren. Zo zien we nu al dat de daling van de kapitaallasten afneemt. En door de explosie van de bouwkosten en de stijging van de rentetarieven zal de daling van de kapitaallasten binnen niet al te lange tijd tot stilstand zijn gekomen. En dan raakt de daling van de EBITDA ook keihard het rendement van de Nederlandse gezondheidszorg.”

Ziekteverzuim / verloop / PNIL / vacatures

Het tweede coronajaar heeft alle personele kengetallen in de zorg naar recordhoogten gestuwd. Het verzuim kwam voor het eerst uit boven de 7%, het verloop op bijna 15%, de inzet van externen op bijna 8% en één op de 25 zorgbanen is vacant. Volgens Poulssen en Leensen is dit een zorgelijke ontwikkeling. “Zorgwekkender zijn echter de signalen dat het in 2022 nog erger wordt door de uiterst besmettelijke Omikronvariant. Bijna elke zorginstelling heeft in het eerste kwartaal van 2022 te maken gehad met verzuimcijfers die varieerden tussen de 10% en 15%. In combinatie met opdrogende compensatieregelingen had dat veelal rode cijfers tot gevolg”, aldus Poulssen.

“Sinds 2017 is het kortdurende verzuim toegenomen van 5,7% naar 7,3%, waar 4% de ambitie van menige instelling is. Inmiddels zit het werkelijke percentage op bijna het dubbele van het streefcijfer. Elke 1% verzuim kost een instelling ongeveer 0,7%-punt EBITDA-marge of rendement. Tel uit je verlies.”

Leensen: “Wat verder opvalt, is de forse stijging van het verloop naar bijna 15%. De daling in 2020 was hoopvol maar bleek stilte voor de storm, getuige de stijging van 12,7% naar 14,6%. Ongeveer één op de zeven zorgmedewerkers wisselde in 2021 van baan. Het hogere verloop heeft direct zijn weerslag op de inzet van externen, die in 2021 is toegenomen van 7,6% naar 7,7%. Deze toename lijkt beperkt, maar is in wezen veel hoger omdat het percentage van 2020 vertekend is door de zorgbonus. De zorgbonus verhoogde de personeelskosten 2020 eenmalig, waardoor de inzet van externen uitgedrukt als percentage van de personeelskosten lager is. Een ruwe schatting is dat dit zo’n 0,3%-punt betreft. Dit betekent dat feitelijk sprake is van een toename van 0,4%-punt.”

“Tot slot het aantal vacatures. Deze nemen toe van 3,2% naar 3,9% in 2021. Een stijging van 0,7%-punt als we het positief willen formuleren. Maar feitelijk is hier sprake van een stijging van ongeveer 22% met als slotconclusie dat ongeveer één op de 25 zorgbanen vacant is.”