De Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg beoordelen de hulpverlening van betrokken instellingen aan een gezin als onvoldoende gericht op een veilige ontwikkeling van de twee kinderen.

Hoewel elke calamiteit uniek is, doen zich toch regelmatig situaties voor waarin bepaalde patronen zijn te herkennen. Het tijdig onderkennen van deze patronen en er bewust de handelingen en besluitvorming op afstemmen bevordert de kwaliteit en effectiviteit van de zorg. Met dat oogmerk hebben de inspecties in het onderhavige rapport een beschouwing opgenomen waarin uitdrukkelijk aandacht wordt gevraagd voor juist deze vaak terugkerende aspecten.
In februari 2015 ontvingen de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg een melding over het ernstig gewond raken van een van de kinderen uit een gezin, mogelijk ten gevolge van mishandeling. Van 2006 tot februari 2015 heeft het gezin verschillende vormen van jeugdhulp ontvangen. Ook hebben twee van de kinderen in het verleden onder toezicht gestaan van de jeugdbescherming.
Onderzoek
Voor het onderzoek vroegen de inspecties schriftelijke informatie op bij de betrokken jeugdhulpinstellingen, Veilig Thuis, de jeugdgezondheidszorg, medische professionals, het wijkteam en de basisschool. Het onderzoek op de school is uitgevoerd in samenwerking met de Inspectie van het Onderwijs. Er zijn gesprekken gevoerd met de betrokken professionals en er is ter plaatse dossieronderzoek verricht.
Oordeel inspecties over de hulpverlening aan het gezin
De inspecties zijn van oordeel dat de hulpverlening aan het gezin onvoldoende gericht was op een veilige ontwikkeling van de twee kinderen.
De bij het gezin betrokken organisaties en professionals hebben onvoldoende in gezamenlijkheid en afzonderlijk tijdig en volledig informatie verzameld met het oog op de veiligheid van de kinderen. Zorgelijke signalen zijn niet nader onderzocht en niet systematisch in kaart gebracht, waardoor patronen niet herkend zijn.
Mogelijke signalen van kindermishandeling zijn te weinig gedeeld met andere professionals en daardoor niet in samenhang beoordeeld. Daarnaast hebben de betrokken organisaties en professionals over het algemeen onvoldoende adequaat gereageerd op signalen van (mogelijk) onveilige situaties voor de kinderen. Concrete afspraken over het beperken van veiligheidsrisico’s werden niet gemaakt. Ook stelden professionals niet vast of risico’s op onveiligheid waren verminderd.
Verbeteringen en realisatie
Op grond van het onderzoek hebben de inspecties voor alle betrokken organisaties en professionals verbeterpunten geformuleerd. Belangrijkste punt is wel dat de betrokken hulpverleners een actueel beeld moeten hebben van de veiligheid van de kinderen in het gezin en dat risico’s op onveiligheid voortdurend opnieuw moeten worden ingeschat en beoordeeld. De inspecties verwachten van de betrokken instellingen dat zij de verbeterpunten vertalen in verbeterplannen met concrete maatregelen. De inspecties zullen vervolgens beoordelen of de maatregelen gericht zijn op de geconstateerde tekortkomingen, of het plan voldoende kans van slagen heeft en of er vaart zit in de aanpak van de tekortkomingen.
De inspecties verwachten dat de betrokken instellingen na zes maanden via een interne audit toetsen of de verbeteringen zijn doorgevoerd. Afhankelijk van de kwaliteit en uitkomsten van deze audit zullen de inspecties toetsen of de benodigde verbeteringen zijn doorgevoerd.
De Inspectie van het Onderwijs zal de verbetermaatregelen op de basisschool tijdens een regulier bezoek toetsen.
Bron: IGZ