Een vaatspecialist behandelt niet alleen zieke bloedvaten, maar probeert ook te voorkomen dat ze ziek worden.
Hoogleraar Niels Riksen meldde tijdens zijn oratie dat hij met een Europese studie de rol van een chronische ontsteking bij het ontstaan van aderverkalking gaat onderzoeken. En misschien kan een tijdelijk afgeklemde arm de schade bij een acuut hartinfarct beperken.
Niels Riksen, hoogleraar Vasculaire Geneeskunde aan het Radboudumc, is gespecialiseerd in de preventie, diagnostiek en behandeling van zieke bloedvaten. Behandeling van dichtgeslibde bloedvaten (aderverkalking/atherosclerose) is een vast onderdeel van zijn werk. In zijn oratie op vrijdag 16 oktober besteedde Riksen maar weinig woorden aan de bekende risicofactoren zoals overgewicht, te weinig lichaamsbeweging, suikerziekte, verhoogde bloeddruk of een te hoog cholesterolgehalte.
Chronische ontsteking
In plaats daarvan juist veel aandacht voor ontstekingsprocessen. Waarom? Omdat de afgelopen jaren steeds duidelijker is geworden dat atherosclerose een chronische ontstekingsziekte van de vaatwand is. In dat proces spelen cellen van het afweersysteem een centrale rol. Het gaat vooral om monocyten en macrofagen. Monocyten zijn witte bloedcellen van het aangeboren afweersysteem, die vanuit het bloed de vaatwand in kunnen komen. Daar veranderen ze in macrofagen die aan het ontstaan en de verdere groei van atherosclerose bijdragen door bijvoorbeeld ontstekingsstoffen te maken.”
Omdat het afweersysteem een essentiële rol speelt in het ontstaan van atherosclerose hebben patiënten met andere ‘ontstekingsziektes’ (zoals reumatoïde artritis of psoriasis) meer kans op hart- en vaatziekten. Riksen: “Dit geldt ook voor patiënten met bepaalde chronische infectieziekten, zoals HIV. Het risico op een hartinfarct of herseninfarct is ook fors verhoogd in de eerste weken na een acute infectie, zoals na een longontsteking. Activering van het afweersysteem lijkt dus een centraal mechanisme bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.”
Zes miljoen
Maar wat activeert het afweersysteem? De al eerder genoemde monocyten hebben er misschien iets mee te maken. Riksen: “Mijn collega Mihai Netea heeft ontdekt dat geprikkelde monocyten heel lang actief kunnen blijven. Niet alleen tegen het virus of de bacterie waardoor ze werden geprikkeld, maar juist heel breed en ongericht. Dankzij deze ‘getrainde immuniteit’ beschermen monocyten ons tegen allerhande infecties. Maar mogelijk jagen ze daardoor óók de atherosclerose aan. Enkele weken geleden hebben we, samen met professor Erik Stroes van het AMC en collega’s in Duitsland, Zwitserland, Italië, Roemenië, Denemarken en de VS een Europese subsidie ontvangen van zes miljoen euro om de rol van de getrainde immuniteit bij atherosclerose verder te ontrafelen.”
Een dramatisch gevolg van atherosclerose is het hartinfarct. Door een plotseling afgesloten kransslagader krijgt een deel van het hart geen zuurstof meer, waardoor het afsterft als de kransslagader niet snel wordt opengemaakt. Extra probleem: als het lukt om de verstopping snel op te heffen, krijgt het hart opnieuw een klap door het plotseling weer stromende bloed. Een interessante vraag is dan ook of het hart misschien minder gevoelig kan worden gemaakt voor dergelijke schade.
Arm afknellen
Riksen presenteert een voorbeeld: “Het hart van kinderen die een open hartoperatie ondergaan, krijgt een tijdlang geen zuurstof. In 2006 werd voor het eerst aangetoond dat het kortdurend afknellen van de bovenarm vóór de operatie – waardoor de arm tijdelijk geen zuurstof krijgt – het hart beschermt tegen schade. Dit veelbelovende verschijnsel wordt ‘ischemische preconditionering op afstand’ genoemd.”
Medicijnen, zoals het bloedsuikerverlagende medicijn metformine, kunnen het beschermende effect van zo’n ischemische preconditionering nabootsen. Dat is in veel proefdieronderzoeken overtuigend aangetoond. Toch lijkt het effect bij de overgang van muis naar mens te sneuvelen. Riksen: “Het afgelopen jaar bleek metformine in drie onderzoeken, waaronder een onderzoek van onze eigen groep, bij patiënten zonder suikerziekte geen enkele bescherming te bieden tegen de ontwikkeling van atherosclerose en tegen hartschade tijdens een hartoperatie. Ook het herstel van het hart na een infarct werd niet gunstig beïnvloed.”
Een mens is geen muis
Waarom voorspellen proefdieronderzoeken zo slecht wat het effect van een behandeling is bij patiënten? Riksen: “Dit kan komen door tekortkomingen in de proefdierstudies, door vooral over dieronderzoek te publiceren met goede uitkomsten of door beperkingen van de klinische studies. Er worden op dit moment minder strenge eisen gesteld aan de studieopzet van proefdierenonderzoeken dan van klinische onderzoeken. Op bepaalde punten kan de kwaliteit dus beter.
Daar komt bij dat een dier geen mens is en de biologie van de onderzochte ziekteprocessen kan verschillen. Bovendien wordt veel proefdieronderzoeken gedaan bij jonge gezonde dieren zonder andere ziektes of medicijngebruik, terwijl bekend is dat beschermende mechanismen zoals ischemische preconditionering minder goed werken bij oudere patiënten en bij patiënten met risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
Nog niet afgeschreven
Toch kan volgens Riksen toch nog blijken dat het afknellen van de arm ook bij de mens werkt. Hij wijst op een belangrijk verschil tussen het muizen- en mensenonderzoek: “Het meeste onderzoek bij dieren naar remote ischemic preconditioning is verricht op basis van een acuut hartinfarct. Dat deze techniek niet lijkt te werken bij hartpatiënten na een bypassoperatie, betekent dus niet dat de proefdierstudies ondeugdelijk zijn. Een hartoperatie is immers heel wat anders dan een hartinfarct. Ik heb daarom nog steeds goede hoop dat remote ischemic preconditioning wel degelijk bescherming biedt bij patiënten met een hartinfarct. Op dit moment wordt de techniek in Denemarken en het Verenigd Koninkrijk onderzocht bij patiënten die met een acuut hartinfarct in de ambulance op weg zijn naar het ziekenhuis. De resultaten zullen in 2018 en 2019 bekend zijn.”