Wie ooit door een stevige verkoudheid z’n stem kwijt was, beseft hoe belangrijk spraak voor de mens is. Van koffie bestellen tot een verhitte discussie: zonder stem is het haast niet te doen.
Voor patiënten met stemproblemen die verder reiken dan een voorbijgaand virusje is het LUMC het aangewezen adres. Dit is zorg waarvoor andere ziekenhuizen naar het LUMC doorverwijzen. Met welke klachten komen mensen binnen, en hoe helpen artsen en logopedisten ze weer op stem?
Onze stem is al even uniek als ons gezicht. We herkennen elkaar aan de klank ervan, en die klank kan van mens tot mens enorm verschillen. Wat is een normale stem en wanneer heeft iemand stemproblemen? De vorig jaar overleden zanger Joe Cocker schopte het ver met zijn rasperige stemgeluid. ‘Normaal’ klonk die zeker niet, maar voor hem vormde dat geen probleem: het legde zelfs de basis voor zijn succes.
“De beoordeling van stemklachten draait om twee vragen: beperken de klachten iemand in z’n dagelijks leven, en zien we afwijkingen in het strottenhoofd?” Aan het woord is dr. Elisabeth Sjögren, kno-arts gespecialiseerd in stem-, slik- en luchtwegproblemen. Haar collega dr. Ton Langeveld vult aan: “Er bestaat niet één simpele test die uitwijst of iemand een stemprobleem heeft, zoals bij zicht- of gehoorproblemen. Je moet altijd naar meerdere aspecten kijken, en daarbij is het belangrijkste of de persoon zelf er last van heeft. Als een patiënt zo hees of schor is dat hij moeilijk verstaanbaar is en daarom liever niet meer naar een feestje gaat, of als hij in de loop van de dag uitgeput raakt door te praten, dan komt hij in aanmerking voor behandeling.”
Wat scheelt eraan?
Patiënten die binnenkomen op de poli vullen eerst een stemvragenlijst in. Die geeft een indruk van de klachten die de patiënt ervaart. Daarna beoordeelt de laryngoloog – Sjögren of Langeveld – de stem zelf. Dat doet deze door goed te luisteren, eventueel met een meting van het stemgeluid, én door met een scoop in de keel te kijken. Die scoop gaat naar binnen via de keel of de neus. Is dat niet vervelend? “Het lukt meestal goed”, stelt Sjögren gerust. “Als iemand een sterke wurgreflex heeft, gebruiken we een spray die plaatselijk verdooft.”
De arts ziet de hele keel, maar kijkt vooral naar de bouw en werking van de stembanden. Is er misschien een poliep, een knobbel of een tumor zichtbaar? Kunnen de stembanden goed op elkaar sluiten? Trillen ze in een mooi golfpatroon? “Alles wat er niet hoort te zitten zorgt ervoor dat de stembanden minder soepel kunnen trillen”, legt Langeveld uit. Dat trillen bekijkt de arts met een speciale stroboscopische opname, waarmee de trilling vertraagd in beeld komt.
Verlamde stembanden
Poliepen en knobbels komen vaak voor en worden ook in algemene ziekenhuizen behandeld. Datzelfde geldt voor vocht in de stembanden, wat een lagere stem veroorzaakt. Eén van de problemen waar het LUMC in gespecialiseerd is, is een verlamming van de stemband(en). Soms komt dat doordat een zenuw is beschadigd, bijvoorbeeld bij een halsoperatie, maar vaak is de oorzaak onbekend. Van tevoren is moeilijk te voorspellen of de verlamming ooit overgaat.
“Een verlamde stemband hangt slap, je kunt hem niet naar de buitenzijde van de luchtpijp trekken”, vertelt Sjögren. “In het ergste geval staan beide stembanden stil. Dan is praten en slikken weliswaar prima mogelijk, maar ademhalen wordt lastig.” Langeveld: “Zo’n patiënt moet in overleg met ons een keuze maken. We kunnen een stuk van de stembanden afknippen, dan is de doorgang weer geopend en kan hij goed ademen – maar niet meer praten en slikken.”
Wil een patiënt toch liever blijven kunnen praten en slikken, dan volgt een operatie waarbij een gat onder het strottenhoofd wordt aangelegd. Voortaan ademt hij dan door deze tracheotomie, en niet meer door neus en mond. Wil hij iets zeggen, dan moet hij het gat tijdelijk afsluiten.
Buikvet in de stemband
Vaker is maar één van de twee stembanden verlamd. Dan kan iemand meestal goed ademen, maar de stem functioneert slecht. “Zo’n verlamde stemband hangt meestal niet keurig recht”, legt Sjögren uit. “Vaak sluiten de stembanden daarom niet meer goed tegen elkaar aan. We kunnen dat oplossen door een vulmiddel in de verlamde stemband te injecteren, waardoor die dikker wordt en de andere, werkzame stemband er weer goed tegenaan kan sluiten.” Voor zo’n injectie wordt meestal eigen buikvet gebruikt, en het injecteren gebeurt via de keelopening, gewoon op de polikliniek. Het is geen permanente oplossing: na gemiddeld een jaar is het vulmiddel afgebroken.
Met een beetje geluk is de stembandverlamming tegen die tijd verdwenen. Zo niet, dan kan een patiënt opnieuw laten injecteren, óf denken aan een operatie aan het strottenhoofd. Daarbij wordt de verlamde stemband anders gespannen zodat hij weer mooi aansluit op de werkende stemband. Dit is wél permanent. Ook logopedie kan een oplossing zijn bij een eenzijdige stembandverlamming.
Zenuwen aansluiten
Een nieuwe methode die bij stembandverlamming wordt toegepast, is reïnnervatie. De arts sluit de niet-werkende zenuw die de stemband zou moeten aansturen aan op een gezonde zenuw. “De stemband kan dan nog steeds niet bestuurd worden, maar gaat wel strak aangespannen staan waardoor de andere stemband er netjes tegenaan kan liggen”, legt Sjögren uit.
De laryngologen van het LUMC onderhouden veel internationale contacten, bezoeken congressen en volgen cursussen in het buitenland om de nieuwste technieken aan hun patiënten te kunnen aanbieden. “We streven ernaar om voorop te lopen”, aldus Sjögren. “We willen onze patiënten alle opties kunnen bieden die er zijn.”
Groeven en putten
Behalve in stembandverlamming is het LUMC ook gespecialiseerd in de vocal fold scar. “Daarmee bedoelen we groeven, putten en verlittekening dieper in de stembanden, die verstopt kunnen zitten onder een poliep”, verklaart Sjögren. “Soms is een patiënt succesvol behandeld voor een poliep maar blijven de stemklachten bestaan. Dat kan dan komen door zo’n vocal fold scar ín de stemband. Wij proberen met een operatie zo’n patiënt een betere stem te geven.”
Andere aandoening waarmee patiënten bij het LUMC terechtkomen, zijn neurologische problemen zoals spasmodische dysfonie – volgens Langeveld het best te beschrijven als ‘spasmen’ van de stembanden. “De stembanden verkrampen bij die mensen, we weten niet waardoor. Het resultaat is een onderbroken, geknepen stem.” Het duurt vaak lang voordat deze afwijking herkend wordt – soms wordt er zelfs gedacht aan een psychiatrische aandoening.
Langeveld: “Wij spuiten bij deze patiënten een klein beetje botox in de stembanden. Dat maakt de stembanden slapper, waardoor mensen veel vloeiender kunnen spreken. Helaas is de botox na drie, vier maanden uitgewerkt. Patiënten moeten dus steeds terugkomen. Daarom zijn we nu met iets anders begonnen: we verwijderen met een laser een stukje spier uit de stemband om de spanning permanent te verminderen.”
Logopedie
Bijn de afdeling laryngologie van de Keel-, Neus- en Oorheelkunde (KNO) werken drie logopedisten. Zij werken nauw samen met de laryngologen en zijn gespecialiseerd in stem- en slikproblemen. De logopedisten helpen bij alle stemproblemen, onder meer bij patiënten die kanker hadden in het hoofd-halsgebied.
Hoe kan logopedie bijdragen aan de stemfunctie? “De stembanden zijn spieren die je kunt trainen”, antwoord logopedist Bas Heijnen. “Dat doen we bijvoorbeeld met stootoefeningen om de sluiting te verbeteren. De patiënt stoot dan regelmatig klanken als ‘pah! pah! pah!’ uit. Ook zijn er resonansoefeningen, waarbij je de klanken in je lichaam laat weerklinken. De stembanden gaan dan meetrillen, en dat is handig om het ingespoten vet mooi over een verlamde stemband te verspreiden.” Zo zijn er nog meer oefeningen: bijvoorbeeld praten door een buis die in een glas water steekt, waardoor de patiënt door de druk van het water heen geluid moet zien te produceren.
“Kenmerkend voor Leiden is dat we eerst een duidelijke diagnose willen voordat we gaan behandelen”, vertelt Heijnen. “Daarom zijn de logopedisten ook betrokken bij het hele traject dat een patiënt doorloopt. Van diagnostiek tot behandeling.”
—————————
Van lucht naar stem
Het begint allemaal in de keel, ter hoogte van de adamsappel . Daar zit het strottenhoofd, ook wel de larynx genoemd. Dit orgaan is verbonden met de ingang van de luchtpijp en is essentieel voor zowel ademhalen als slikken en stemvorming.
Ons strottenhoofd is een soort koker, opgebouwd uit stukken kraakbeen, bijeengehouden door pezen en spieren. Daar zitten de stembanden in. Dat zijn spieren bedekt met slijmvlies, aan elke kant van het strottenhoofd één. Ontspannen je stembanden zich, dan is je strottenhoofd wijd open en kun je ademen. Om geluid te maken, moet je je stembanden aanspannen zodat ze het strottenhoofd bijna helemaal afsluiten. Tussen het smalle streepje ruimte dat overblijft tussen de stembanden, pers je vanuit je longen de lucht. Zo breng je je stembanden in een mooie, geordende trilling. De lucht gaat meetrillen en dat hoor je als geluid.
Het stemgeluid vanuit het strottenhoofd geeft een basistoon. Je keel en mond voegen er klank aan toe, zodat je bijvoorbeeld verschillende klinkers en medeklinkers kunt uitspreken. De term stemproblemen wordt gebruikt als het in het strottenhoofd misgaat. Is er met de stem op zich niets mis maar lukt het desondanks niet goed om verstaanbare klanken te produceren, dan noemt men dat een spraakprobleem.
———————————————
In één keer weer normaal praten
De filmpjes die logopedist Bas Heijnen me op de pc laat zien zijn bijna te mooi om waar te zijn. Een vrouw die al een jaar lang alleen maar kon fluisteren, praat na één sessie therapie met de visualisatiemethode alweer doodnormaal. En een andere vrouw heeft na een sessie geen zware, schorre stem meer als een zware roker, maar klinkt weer gewoon helder. “Dit is de visualisatiemethode die we in het LUMC toepassen. We gebruiken die bij stem- of spraakproblemen die niet zetelen in het strottenhoofd”, legt Heijnen uit. “Met de stembanden zelf is bij deze patiënten niets mis, maar wel met de aansturing ervan.”
Zulke problemen met de aansturing zijn vrij zeldzaam. Ze ontstaan meestal na een tijdelijk probleem met de stem, bijvoorbeeld door een keelontsteking. “Als je stembanden daardoor opzwellen, kun je moeilijk praten – je bent je stem kwijt. Je maakt dan automatisch op een andere manier gebruik van je stembanden. Je gaat compenseren, waardoor je jezelf tóch verstaanbaar kunt maken.” Normaal gesproken zal iemand vanzelf weer normaal gaan praten zodra de keelontsteking of andere stemverstoring is verdwenen. Maar niet altijd: soms blijft die aangepaste aansturing hangen, met stemproblemen als gevolg.
“Wij gebruiken technieken om iemand weer te laten voelen hoe hij de stembanden normaal moet aansturen”, zegt Heijnen. Het resultaat is fantastisch: bij bijna alle patiënten verdwijnen de stemklachten geheel. Vaak al na één sessie. De methode is in het LUMC bedacht en ontwikkeld, en is een echte specialiteit geworden.
‘Na een kwartier was mijn stem weer oké’
Irma Wolter (51) onderging met succes de visualisatiemethode. “Al anderhalve maand had ik geen stem meer”, vertelt ze. “Alleen met heel veel inspanning kon ik praten, ik was heel hees en nauwelijks te verstaan.” De problemen ontstonden nadat ze een jaar eerder al eens stemproblemen kreeg, waarschijnlijk door een virus. “Mijn stem viel steeds vaker uit, tot bijna dagelijks. In mei dit jaar werd vastgesteld dat mijn stemband verlamd was. Met oefeningen van de logopediste kreeg ik mijn stem toen weer aan de gang, en de stemband was ook weer beter gaan bewegen. Maar daarna viel mijn stem opnieuw uit. Deze keer bleek er niets mis te zijn met mijn stembanden.”
Irma kreeg de visualisatiemethode aangeraden. Hoe ging dat? “Ik moest me heel goed concentreren – voor mij betekent dat lekker even mijn ogen dichtdoen en me afsluiten van de rest van de wereld. Toen moest ik me goed voorstellen hoe mijn stem vroeger klonk, hoe ik die aanstuurde, en nog meer oefeningen uitvoeren. Uiteindelijk durfde ik het aan om een woord te zeggen. En het ging goed!” Sindsdien heeft Irma geen stemproblemen meer gehad. “Het was echt verbazend, en mijn omgeving was al net zo verbaasd dat ik opeens weer normaal kon praten.”
Meer weten?
De behandeling van stemklachten valt binnen het LUMC onder het aandachtsgebied Stem- en slikproblemen, ook wel laryngologie genoemd. Het is niet verrassend dat deze klachten aan dezelfde kapstok hangen: ze ontstaan allebei in het strottenhoofd en gaan ook regelmatig samen binnen dezelfde persoon. En vaak betekent een verbetering van de ene functie een verslechtering van de andere. Meer weten over de behandeling van stem- en slikklachten in het LUMC?
Bron: LUMC