Ziekenhuizen zijn altijd op zoek naar nóg betere preventie van postoperatieve wondinfecties. “Alles wat we met steriliteit kunnen bereiken, hoeven we niet met antibiotica te bewerkstelligen. En dat wordt extreem belangrijk in de komende decennia.”

Door resistentieproblematiek wordt de toepasbaarheid van antibiotica als postoperatieve infectieprofylaxe steeds kleiner, en de inzet ervan minder gewenst. Vooralsnog staan chirurgen nog niet in ‘maanpakken’ te opereren, maar de urgentie van strategieën voor infectiepreventie zonder antibiotica staat buiten kijf. Contamination Control is een expertisegebied waarin een beperkte groep vakmensen uit de adviesbranche, ziekenhuizen, TNO en leveranciers mee waakt over patiëntveiligheid van de heelkundige zorg in Nederland. Zij zijn verenigd in de Vereniging Contamination Control Nederland (VCCN), die ook de normstelling rond luchtkwaliteit coördineert.

Opschalen van normering
Programmamanager Joly Kenbeek  leidde de bouw en inrichting van het nieuwe ok-complex van het UMC Utrecht. “De levenscyclus van een ok is ongeveer 25 jaar. Je bouwt ze natuurlijk state of the art. In de loop van die 25 jaar doe je aanpassingen als dat nodig is. Natuurlijk als er nieuwe technologie beschikbaar komt, maar eventueel ook als normen voor hygiëne en veiligheid verscherpt worden. In ons geval was bij aanvang van het bouwprogramma de Walekampnorm voor luchtkwaliteit nog gangbaar, maar ‘onderweg’ stelde de VCCN de RL7-norm vast. We hebben alle zeilen bijgezet om zo te bouwen dat we ‘RL7-proof’ waren, en dat is gelukt. Naast gangbare bouwprincipes hebben wij sterk ingezet op het beperken van het aantal deurbewegingen; die verstoren de optimale luchtstroom. De deuren openen niet direct helemaal, maar in een getrapt systeem. En bovenal hebben we profijt van de bouw van doorgeefkasten en meekijkruimtes om het aantal in-en uitlopende personen te beperken. Wij zijn natuurlijk een opleidingsziekenhuis, dus we hebben veel meekijkers. Die hoeven zich echter niet per se in de ok te bevinden. In alle lampen zijn camera’s ingebouwd, zodat je vanuit andere locaties( de meekijkruimtes, collegezaal, etc) uitstekend zicht hebt op de verrichtingen van de chirurg.

Delen van kennis en ervaring
Het is opvallend hoe weinig terughoudend ziekenhuizen zijn om elkaar mee te laten kijken naar de bouw en inrichting van ok’s. Het is beslist niet zo dat instellingen bovenop hun eigen kennis gaan zitten om daar concurrentievoordeel uit te halen. Wij hebben veel nut gehad van kennis en ervaringen van andere ziekenhuizen zowel in nederland als een paar Amerikaanse ziekenhuizen.”

Aat Builtjes beaamt het. Hij werkt bij het UMC Utrecht als werktuigbouwkundige, met als specialisme het ontwerp van installaties waaronder klimaat, verwarming, koeling en medicinale gassen. “In mijn vakgebied delen we onze kennis; daar komen we het verst mee. Alleen wanneer het om meetgegevens gaat die je op meer manieren kunt interpreteren, dan is iedereen terughoudend met publicatie ervan. Ik heb recent nog metingen gezien van een ok-situatie waarin een patiënt dreigde te overlijden. Op dat moment ontstaat er een heen-en-weer-geloop; iedereen gaat in de benen om die patiënt te redden. Dat geeft turbulenties in lucht natuurlijk, en dat kun je aflezen aan de meting van de luchtkwaliteit. Zonder context zou je zeggen: ‘matige luchthygiëne’, maar in zo’n situatie zou stabiliteit in de luchtcirculatie onherroepelijk het overlijden van de patiënt tot gevolg hebben. Aan zo’n voorbeeld zie je dat een serie meetgegevens zonder context mensen op het verkeerde been kan zetten.”

Kiezen van een klasse
Builtjes: “Eigenlijk is een klasse 1-ok niet zo vaak nodig; 95% van de verrichtingen kun je ook in een klasse 2-faciliteit uitvoeren. Maar een ziekenhuis dat bouwt of verbouwt, kiest eigenlijk altijd voor klasse 1-prestaties in alle ok’s. Op het eerste gezicht misschien overdone, maar je verdient langs twee kanten terug. Ten eerste is de ok-planning natuurlijk flexibeler. Maar bovendien gaat die ok weer voor jaren mee, en als de normen verscherpt worden heb je zo nodig nog ruimte om zo’n ok af te waarderen naar prestatieklasse 2.”

Nu we hybride ok’s bouwden, hebben we de hele benadering van luchtbeheersing opnieuw ter discussie gesteld. In die hybride ok’s is ook een faciliteit ingebouwd voor beeldgeleide navigatie, dus je hebt een boog met röntgenapparatuur in de ok. Een sprong vooruit in de heelkunde, alleen mogelijk als je een aantal bouwkundige uitdagingen met succes pareert. Want een röntgenkamer die zo steriel moet zijn als een ok, dat is nieuw.

In de traditionele benadering van luchtbehandeling is de zone direct onder het plenum, waar de operatietafel staat, de zone die schoongehouden wordt. Vuil, stofdeeltjes die mogelijk bacteriën dragen, wordt naar buiten geblazen en circuleert buiten de zone waarin je opereert. Vandaar dat er  lijnen op de vloer staan, waar je als operatieteam binnen moet staan, en waarbinnen je de karren met materialen ook moet parkeren.  Mensen die van buiten in komen lopen mogen die lijnen ook niet over.

Wisselen van systeem
Het probleem met de röntgenbogen was dat de rails waar ze over lopen stofdeeltjes terugtrekken naar de steriele ruimte onder het plenum. Dat wil je niet. Dus we hebben nu gekozen voor een ander systeem, dat niet gestoeld is op ‘patiëntzone beschermen, vuil in de zone daarbuiten houden’, maar op ‘vuil afvoeren, de ok uit’. Dat systeem heet OPRAGON; het komt uit Zweden, geleverd door Avidicare, en was in Nederland niet eerder geïnstalleerd. Inmiddels heeft het St. Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk het ook. Het is als systeem niet per se beter, maar wel anders, en wij denken dat het voor hybride ok’s voordelen heeft. OPRAGON is via de Zweedse norm gevalideerd. Complicatie was dat het meetsysteem dat in Nederland gebruikt wordt niet bruikbaar is voor de meting van luchtkwaliteit met een OPRAGON-systeem. Daar hebben we met TNO samen een oplossing voor ontwikkeld. Volgens de Zweedse norm moet er 3x per jaar in de praktijk gemeten worden, dus als er een patiënt op de tafel is, en een team eromheen. De IGz moet dat dan goedkeuren natuurlijk, en dat is ook gebeurd.”

Programmamanager Joly Kenbeek: “Ons gebouwbeheersysteem meet continu waarden van luchtkwaliteit en geeft dat aan op een dashboard, het OK Management Informatie Systeem, dat de locatiemanager volgt. Op elk van die aspecten geeft een groene markering aan dat de kwaliteit aan de norm voldoet. Als er een rode markering is, kan bezien worden hoe we daar iets aan kunnen doen. De operateur ziet dat dashboard ook; hij of zij is eindverantwoordelijk voor het handelen in de ok.

De ok’s zijn absoluut mooier dan voorheen. We hebben nadrukkelijk ook ingezet op rust en comfort voor de patiënt. De kosten van het complex zitten echter niet in luxe, maar vooral achter de wanden en boven de plafonds: in de maatregelen voor hygiëne en veiligheid.”

Engineer Aat Builtjes: “We zijn altijd op zoek naar beter. Nieuwe technologie operationeel krijgen, met behoud van de norm van <10 KVE, dat vereist een optimaal samengaan van zaken als luchtbehandeling, bouwkundige inrichting, protocollen voor de persoonlijke hygiëne en kledingvoorschriften van het operatieteam. Met validatie als focus. Alles wat we met steriliteit kunnen bereiken, hoeven we niet met antibiotica te bewerkstelligen. En dat wordt extreem belangrijk in de komende decennia.”

Luchtkwaliteit in de OK

  • De kwaliteit van de lucht in de operatiekamer is een resultante van drie samenhangende indicatoren:
  • Het aantal bacteriën, kolonievormende eenheden (KVE), per kubieke meter circulerende lucht. Operatiekamers worden daarbij wel ingedeeld in 3 klassen:
  • klasse 1 < 10 KVE/m3 (voor zeer infectiegevoelige ingrepen, zoals heupoperaties);
  • klasse 2 < 200 KVE/m3 (minder infectiegevoelige ingrepen);
  • klasse 3 < 500 KVE/m3 (behandelkamers voor kleine ingrepen).
  • De afzetting van bacteriën op oppervlakken, uitgedrukt in KVE per oppervlakte-eenheid per uur.
  • Het aantal stofdeeltjes in de circulerende lucht. Een bacterie kan namelijk niet zomaar door de lucht zweven; hij moet zich vasthouden aan een stofdeeltje. Het aantal stofdeeltjes druk je uit in partikels per kubieke meter, in grootte en in wel of niet bacteriedragend.

Tekst: Dietske van der Brugge

Bron: FMT Gezondheidszorg