Ruim twee jaar geleden is ontdekt dat er op de afdeling gynaecologie van het UMC Utrecht een uitslag van een weefselbiopt is gemist.
Het gevolg hiervan is dat de diagnose kanker later is gesteld met fatale gevolgen voor patiënt en haar naasten. De behandelende arts heeft de uitslag van het biopt niet gezien, en er geen rekening mee gehouden dat hij geen alert van het laboratorium zou krijgen. Het is voor alle betrokkenen ontzettend verdrietig en het UMC Utrecht leeft intens mee met mevrouw en haar dierbaren.
Prof. dr. Margriet Schneider (voorzitter raad van bestuur): “Het is verschrikkelijk wat mevrouw is overkomen. Het is onverdedigbaar dat alles zo lang heeft geduurd en dat mevrouw geen steun heeft ervaren vanuit het ziekenhuis. Onze eerste prioriteit is de zorg voor onze patiënten en hen te steunen, vooral als er onverhoopt iets mis gaat. Het relaas van mevrouw laat zien dat we daarin hebben gefaald. Dat moet echt anders. We nemen dit mee in het onderzoek dat recent is aangekondigd door het UMC Utrecht. Het is buitengewoon dapper van mevrouw dat ze zo openhartig over haar ervaringen spreekt. Ze kan ervan verzekerd zijn dat het UMC Utrecht de handschoen oppakt.”
Vanzelfsprekend heeft de verantwoordelijk specialist contact met patiënt gehouden om de gevolgen te bespreken en haar te begeleiden. Ondanks de inzet van de specialist en anderen uit het ziekenhuis moet worden geconstateerd dat de patiënt zich onvoldoende geïnformeerd en betrokken voelt. Dit spijt het UMC Utrecht oprecht. Daarin heeft het UMC Utrecht gefaald.
Het incident is twee jaar te laat gemeld bij de IGZ. Dat had niet mogen gebeuren. Dit aspect maakt onderdeel uit van het onderzoek dat de raad van bestuur van het UMC Utrecht twee weken geleden heeft aangekondigd.
De fout (het missen van het weefselbiopt) is in 2014 onderzocht: de verbetersuggesties die uit dit onderzoek kwamen zijn doorgevoerd in het werkproces:
* Zo zijn de processen en procedures rondom verontrustende uitslagen van diagnostische onderzoeken verder aangescherpt, zowel aan de kant van medewerkers als van systemen. Kort na dit incident is een volledig digitaal patiëntendossier in gebruik genomen.
* Het digitale systeem is uitgerust met automatisch alerts naar behandelaars bij nieuwe diagnostische uitslagen. Zo moet geborgd worden dat een diagnose nergens kan blijven hangen in de organisatie en dat deze goed wordt teruggekoppeld aan de patiënt.
* Vanaf februari dit jaar hebben patiënten van UMC Utrecht volledige inzage in hun medische dossier. Langs deze weg kunnen zij alle verslaglegging en uitslagen direct meekijken in hun eigen dossier.
* Om breed te leren van deze fout is dit incident en de verbeterpunten in een ziekenhuisbrede setting met medische professionals onderling gedeeld.
De financiële afhandeling met de verzekeraar heeft voor de patiënt te lang geduurd. Dat rekent UMC Utrecht zichzelf aan. Het ziekenhuis zal zijn uiterste best doen om de afhandeling van deze procedures in de toekomst sneller te laten verlopen.