MUMC+ heeft de resultaten gepresenteerd van het TRIPOD-onderzoek naar de stroomstoring op 30 april 2021. Op een speciale verpleegunit voor patiënten met COVID-19 en andere longklachten viel de stroom op een pendel uit, waardoor de zuurstoftoevoer met Optiflow-apparaten stopte. Twee patiënten zijn als gevolg daarvan (versneld) overleden. Het onderzoeksrapport is aangeboden aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Het is niet openbaar vanwege ‘de aard van de calamiteit en de privacygevoelige informatie’, aldus RvB-voorzitter dr. Helen Mertens.
Het onderzoek is verricht door een commissie onder leiding van prof.dr. Richard Dekhuijzen, longarts en hoogleraar Longziekten in het Radboudumc. Het technische deel van het onderzoek is uitgevoerd door DEKRA, een gespecialiseerd bedrijf op het gebied van testen, inspecteren en certificeren van onder meer medische apparatuur.
Bevindingen
Het technisch onderzoek wees uit dat de stroomtoevoer op de betreffende pendel uitviel doordat de aardlekautomaat is aangesproken. Daarvan werd geen oorzaak gevonden. De Optiflow-apparatuur heeft geen eigen accu’s (zoals bijvoorbeeld een laptop los van het net kan werken). De apparatuur geeft gedurende twee minuten een geluidssignaal af bij onderbroken stroomtoevoer. Dat signaal is in dit geval niet waargenomen door het zorgpersoneel, doordat de deur van de verpleegkamer dicht was in verband met infectiepreventie. Er was uitsluitend sprake van videobewaking.
De onderzoekscommissie heeft vastgesteld dat bij de inrichting van een dergelijke unit alle medische, verpleegkundige en technische disciplines samen alle denkbare scenario’s zouden moeten doornemen om protocollen te formuleren. Zij stelt dat dat hier onvoldoende is gebeurd. Een goede risicoanalyse had moeten leiden tot de conclusie dat Optiflow apparatuur alleen veilig is toe te passen in combinatie met zuurstofsaturatiemonitoring. Op die manier is uitval van de apparatuur te detecteren. Wel is vastgesteld dat het personeel na ontdekking van het euvel adequaat heeft gehandeld.
Kwaliteit van zorg
Min of meer los van de calamiteit rond de uitval van de Optiflow apparatuur rapporteerde de onderzoekscommissie een tweetal verbeterpunten ten aanzien van de geleverde zorg. In de eerste plaats is er kritiek op de duidelijkheid die bij patiënten en hun familie bestond over het doel van de behandeling. De behandelaars zagen (terecht, volgens de commissie) een zeer slechte prognose voor de patiënten. Zij merkten de behandeling aan als palliatief. Bij de families leefde echter nog het beeld dat hun naaste een curatieve behandeling onderging. In de tweede plaats is er twijfel over de zorg die een van beide patiënten in kwestie kreeg tussen de calamiteit en het moment van overlijden, anderhalve dag later.
Maatregelen
Directeur Patiëntenzorg prof.dr. Karin Faber geeft aan de aanbevelingen van de onderzoekscommissie zeer serieus te nemen. Het ziekenhuis heeft de behandeling met Optiflow op verpleegunits inmiddels on hold gezet en past haar protocollen voor high flow-zuurstoftherapie aan. Ook de kwesties rond communicatie over behandeldoelen en opschaling van zorg in de laatste levensfase worden actief opgepakt voor verbetering.
