Op zondagavond 13 november 2022 komt er een melding binnen bij Brandweer Twente: er is brand bij de verpleegafdeling Schulenborgh van zorglocatie Krönnenzommer in Hellendoorn. Al snel volgen meer automatische alarmen vanuit dit verpleeghuis van ZorgAccent. De grote rookverspreiding, meerdere brandhaarden en de onoverzichtelijke situatie ter plaatse waren reden voor de brandweer om groot op te schalen. Deze zomer verscheen het rapport van Brandweer Twente over het incident. Een van de uitkomsten is dat zij samen met zorginstellingen een slag willen maken in het classificeren van de risico’s per zorginstelling om kwetsbare bewoners en personeel zo goed mogelijk te beschermen.
tekst • Wilma Schreiber | beeld • Brandweer Twente
Bij aankomst op het terrein van Schulenborgh stuitte de brandweer op 13 november 2022 op meerdere brandhaarden in de gangen. Twee cliënten worden door de brandweer gered van rook, 66 anderen worden geëvacueerd door de brandweer en de bhv’ers. Gelukkig vallen er geen dodelijke slachtoffers. De schade is groot, de impact op bewoners, familieleden en personeel enorm. “Het betrof cliënten van een verpleegafdeling met een gesloten karakter. Die mensen zijn kwetsbaar en niet of verminderd zelfredzaam, daardoor kostte het veel tijd en menskracht om ze te evacueren”, vertelt Thijs Geertsema, adviseur brandveiligheid bij Brandweer Twente.
Puzzel compleet maken
Zodra het incident onder controle is, gaat een brandweeronderzoeker ter plaatse om een eerste beeld te schetsen. “Het was een bijzondere brand, alleen de meerdere brandhaarden waren al aanleiding om scherp te zijn en onderzoek te doen. Ook het feit dat zorginstellingen vanwege de kwetsbare doelgroep moeten voldoen aan zware brandveiligheidseisen, was reden voor onderzoek”, zegt Lieke Kwintenberg, adviseur brandveiligheid en officier van dienst bij Brandweer Twente.
Daarnaast voerde de brandweer technisch brandonderzoek uit op locatie, om oorzaak en brandverloop te achterhalen. “We hebben bijvoorbeeld de brandmeldinstallatie uitgelezen om de volgorde van rookmelders te bepalen en dit aangevuld met gesprekken met bhv’ers, plus een nabespreking met collega’s ter plaatse. Zo proberen we de puzzel compleet te maken.”
Kwetsbare bewoners
Uiteindelijk blijkt dat een cliënt een aerosolgenerator geactiveerd heeft. De rook uit deze brandblusser liet het brandalarm afgaan, waarna bhv’ers meerdere aerosolgeneratoren activeerden, in de veronderstelling dat er brand was op de locatie. “Door de hitte die uit deze apparaten komt, heeft één ervan brand veroorzaakt in de belevingsgang. Daar stonden diverse objecten uit vroeger tijden zoals fauteuils, waslijnen en een spinnewiel. Een onvoorziene samenloop van omstandigheden”, stelt Geertsema.
‘Als brandweer komen we altijd tijd tekort in zorginstellingen’
De evacuatie was geen eenvoudige klus, mede vanwege gedrag dat samenhangt met het ziektebeeld van sommige cliënten. “Een dementerende zal niet vluchten en ook niet altijd doen wat jij zegt. Gecombineerd met lichamelijke beperkingen van de bewoners kan dat het werk van de brandweer bemoeilijken”, aldus Kwintenberg. Die kwetsbaarheid heeft meer gevolgen. “Cliënten worden drie tot tien keer sneller slachtoffer van rook, bijvoorbeeld doordat ze al longproblemen hebben. Ze raken ook sneller buiten bewustzijn en overlijden ook eerder. Daardoor moeten bhv en brandweer veel sneller optreden om succesvol te kunnen redden. Eigenlijk komen we altijd tijd tekort in zorginstellingen.”
Impact verbetertraject
Een cruciaal punt in het verhaal is dat ZorgAccent in de periode 2014–2017 samen met Brandweer Twente een verbetertraject rond brandveiligheid heeft doorlopen. “Naar aanleiding daarvan zijn bouwkundige en installatietechnische brandveiligheidsmaatregelen getroffen, zoals extra puien en deuren in de gangen, en brandkleppen in het luchtventilatiesysteem die dichtgaan in geval van brand. Dat heeft heel goed gewerkt: rookverspreiding is tegengegaan en de schade aan het gebouw is zo veel mogelijk beperkt”, verklaart Kwintenberg.
Aanvullend op de wettelijke brandveiligheidseisen voor zorginstellingen waren aan de muur aerosolgeneratoren opgehangen. “Als je extra brandveiligheidsmaatregelen neemt, zoals de inzet van een aerosolgenerator, bedenk dan of dit negatieve gevolgen kan hebben voor veilig vluchten. In dit geval ontstond een soort dikke mist met nul zicht. Overigens was ons tot voor kort niet bekend dat deze apparaten zelf ook brand kunnen veroorzaken”, zegt Geertsema.
Brandweer Twente wil zelf leren van de uitkomsten van het onderzoek en zien hoe brandveiligheidseisen, maatregelen en eerder gegeven advies hebben uitgepakt. “Op basis daarvan willen we onze adviezen verbeteren en deze casus ook als voorbeeld gebruiken voor andere zorginstellingen. Bovenwettelijke maatregelen kosten geld en we snappen dat zorginstellingen daar tegenop zien, maar met dit incident kunnen we onderbouwen dat ze waardevol zijn voor onszelf, de zorginstelling en de bewoners.”
Meer incidenten
Op grond van hun functie als zorginstelling dienen zorgorganisaties te voldoen aan allerlei brandveiligheidseisen en hun gebouw in te richten op de mensen die er wonen en werken, zodat zij bij brand veilig kunnen vluchten en de brand in het compartiment blijft. Toch ziet Geertsema het aantal incidenten bij zorginstellingen het afgelopen jaar toenemen, ook al voldoen organisaties keurig aan de eisen. “Dat is ook niet zo raar, want als bhv’ers moeten ontruimen en cliënten evacueren, worden er deuren geopend en verspreidt de rook zich over de gang en is deze veelal onbruikbaar als vluchtweg. En wanneer de rookverspreiding voor de brandweer groter is dan vooraf ingeschat, moeten we heel veel cliënten evacueren en dus groot opschalen.”
Kwintenberg en Geertsema benadrukken dat het voor zorginstellingen niet mogelijk is om een gebrek aan preventie goed te maken tijdens incidentbestrijding. “Denk daarom na over het gebouwontwerp, de bewoners en het gebouw en laat je dan goed adviseren over slimme verbetermaatregelen die veel winst opleveren. Dat hoeven niet altijd dure oplossingen te zijn. En zoals blijkt uit de casus van Schulenborgh zijn met dergelijke maatregelen mensenlevens te redden.”
Als een zorginstelling in een vluchtweg brandbare spullen neerzet – kasten, zitjes, aankleding, tilliften, scootmobielen – heeft dit consequenties voor de brandveiligheid. “Het vraagt van de bhv dat ze op ieder moment een beginnend brandje snel kunnen blussen en bewoners kunnen evacueren uit het compartiment. Met het huidige personeelstekort kan dat een probleem zijn, zeker in de weekends en ’s nachts.”
Gesprek aangaan
Brandweer Twente onderkent het belang van een lee_ are omgeving voor cliënten en denkt graag met zorginstellingen mee over hoe dit brandveilig is uit te voeren. Bij meubilair veroorzaakt een gewatteerd bankje bijvoorbeeld meer rook dan een eikenhouten kast. “Ontstaat er dan toch brand, dan zijn de gevolgen kleiner en is de reddingsoperatie behapbaar voor bhv en brandweer”, aldus Kwintenberg. “Als zorginstellingen deze gedachtegang omarmen en investeren in maatregelen, kunnen ze echt heel veel schade voorkomen.”
‘Investeren in maatregelen kan heel veel schade voorkomen’
Preventie, preparatie – je als zorginstelling voorbereiden op het meest waarschijnlijke scenario – en het bepalen van het restrisico is dan ook essentieel. “ZorgAccent had een goed calamiteitenplan en dat voorwerk heeft tijdens het incident heel erg geholpen”, zegt Geertsema, die de inzet van het personeel hartverwarmend noemt. “Iedereen kwam die zondagavond van huis om cliënten op te vangen en over te brengen naar andere locaties.”
Zelf heeft Brandweer Twente ook lessen geleerd van het incident bij Schulenborgh. “We willen samen met zorginstellingen de risico’s classificeren naar hun doelgroep, gebouwontwerp en gebouw. Op basis hiervan willen we inzetten op panden met een hoger risico: daar vaker oefenen en meer adviseren en controleren. We merken dat door dit incident er bij instellingen ruimte ontstaat om dit gesprek aan te gaan; zij willen niet in dat scenario terechtkomen.”
Reflectie Ina Kerkdijk, directeur Woonzorg bij ZorgAccent
“Die zondagavond 13 november 2022 werd ik als eerste gebeld: er is een grote brand in Schulenborgh. Daar was net de avondmaaltijd afgesloten, veel bewoners waren nog in de woonkamer. De afdeling is weliswaar grondgebonden, maar geheel omgeven door een belevingsgang. Als zo’n aerosolblusser afgaat, zie je geen hand voor ogen. Iedereen dacht: er is brand en enkele bhv’ers hebben vervolgens aerosolblussers geactiveerd, waarna de echte brand ontstond. Zeven van de acht bewoners zijn naar de binnentuin gebracht, maar één mevrouw was in haar appartement. Dat is verschrikkelijk, als medewerker kun je er niet meer bij en denk je dat ze het niet overleeft. Gelukkig is ons dat bespaard gebleven.
De volgende dag hebben we een crisisteam ingericht, dat in de eerste week een paar keer per dag bij elkaar kwam. Tijdelijke opvang regelen, families informeren, met betrokken medewerkers naar de plek des onheils gaan. Ook zijn een film en foto’s gemaakt, zodat ze later nog eens terug kunnen kijken. Ik heb in twee dagen meer dan honderd medewerkers persoonlijk gebeld om hun verhaal te laten vertellen. Voor de direct betrokken medewerkers hebben we meteen de volgende dag ons psychologisch team in stelling gebracht. Mensen hadden slaapproblemen en herbelevingen. Ook hebben we hen begeleid tijdens de onderzoeken van brandweer, justitie, IGJ en verzekeraar. Met vier brandhaarden is al snel de eerste gedachte: ‘aangestoken’, dan is het oppassen dat een medewerker niet in de rol van verdachte belandt. Daarom zijn we bij alle gesprekken aanwezig geweest, zodat een medewerker er niet alleen voor stond. Die nazorg is de afgelopen twee jaar doorgegaan, door op gezette tijden samen terug te blikken en het herstel te vieren.
Deze gebeurtenis heeft niemand kunnen voorzien. Qua brandveiligheid hadden we zaken goed op orde. De brandweer loopt periodiek met ons rond, we hadden goedkeuring gekregen, nood- en evacuatieplannen waren aanwezig. Ook altijd veel aandacht besteed aan ontruimingen en bhv-training, en met het bedrijf dat die trainingen verzorgt potentieel gevaarlijke situaties doorgenomen en hoe je dan gaat ontruimen. Verder waren er onaangekondigde oefeningen en ook wij als MT hebben getraind met een in scène gezette crisis. Bij het incident hebben medewerkers alles heel goed opgevolgd, alleen was ons net als de brandweer niet bekend dat een aerosolblusser zelf ook brand kan veroorzaken.
Het rapport van Brandweer Twente plaatst ons voor een dilemma. Hun advies is de vluchtroute vrij te houden; wij willen onze bewoners – mensen met dementie – een zo prettig mogelijke leefomgeving bieden in hun laatste levensfase. Gezamenlijk proberen we nu tot een goed leefmilieu voor onze bewoners te komen. Op 8 oktober 2024 was de feestelijke heropening van de afdeling. Medewerkers schieten ook nu weer vol, zo groot is de impact van het incident. Morgen komen de bewoners terug naar huis en kunnen we weer naar de toekomst kijken.”
