Mensen die een dure behandeling ondergaan in een ziekenhuis waarmee hun zorgverzekeraar geen contract heeft, moeten vaak té veel bijbetalen.
Deze hoge eigen bijdragen staan haaks op de Zorgverzekeringswet. Die stelt dat de eigen bijdrage nooit zo hoog mag zijn dat het mensen feitelijk belemmert om naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis te gaan. Maar de overheid heeft nooit concrete normen opgesteld over de hoogte van de eigen bijdragen. Daarom hanteren verzekeraars eigen interpretaties als het gaat om ‘belemmering’. Consumenten weten hierdoor vooraf nooit op welke verzekeringsvergoeding zij recht hebben, bij dure ‘niet-gecontracteerde zorg’. Independer vindt dat de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) snel duidelijk moet maken wat de maximale hoogte van de eigen bijdrage is. Waarschijnlijk hebben veel mensen – mogelijk ook met terugwerkende kracht – recht op hogere vergoedingen.
Verzekeraars willen dat mensen zich laten behandelen in gecontracteerde ziekenhuizen. Daarom vergoeden zij behandelingen in niet-gecontracteerde ziekenhuizen maar voor een deel. Dit speelt vooral bij budgetverzekeringen, die alleen dekking bieden voor een beperkt aantal ziekenhuizen. Mensen met zo’n goedkope budgetpolis die tóch naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis gaan, kunnen bij kostbare behandelingen geconfronteerd worden met forse rekeningen. “Het is logisch dat je met een goedkope budgetpolis in zo’n situatie een deel van de rekening zelf moet betalen. Maar het is nu volstrekt onduidelijk welk deel van die hoge rekening je nu zelf moet ophoesten en wat de verzekeraar behoort te betalen”, zegt Ruud Martens, algemeen directeur van Independer.
Vergoeding mág niet te laag zijn
De Zorgverzekeringswet bepaalt dat een verzekeraar klanten met een budget- of naturapolis om een eigen bijdrage mag vragen bij niet-gecontracteerde zorg. Maar het zogenaamde hinderpaalcriterium stelt dat die eigen bijdrage niet zo hoog mag zijn dat het die klant ‘verhindert’ om te kiezen voor een behandeling in een niet-gecontracteerd ziekenhuis. Een recente uitspraak van de Hoge Raad bevestigt dit. Martens: “Bij polissen die geen volledige dekking bieden, betalen verzekeraars nu wel een vergoeding. Maar het gaat hierbij altijd om een percentage van de kosten. Meestal is dat tussen 75% en 80%. Bij sommige budgetpolissen is het slechts 50%. Dat is prima bij kleine behandelingen. Maar bij een behandeling van tienduizenden euro’s is dat onvoldoende. Zelfs een eigen bijdrage van 10% vormt voor de meeste mensen nog een belemmering om naar het ziekenhuis van hun keuze te gaan. Dat is niet in lijn met het hinderpaalcriterium. Verzekeraars weten van dit hinderpaalcriterium, maar zij informeren klanten hier niet actief over. Wij vinden dat de NZa nog vóór de zorgverzekeringsperiode van 2016 vaste maximale eigen bijdragen moet formuleren. Dan weet iedereen waar hij aan toe is.”
Naar de rechter voor je gelijk
Momenteel kan niemand de patiënt vooraf duidelijkheid geven over de maximale hoogte van de eigen bijdrage. De NZa stelt dat mensen die achteraf ontevreden zijn over hun vergoeding naar de rechter kunnen stappen. Independer vindt dit zorgwekkend. Martens: “De NZa behoort vooraf duidelijkheid te verschaffen en niet de rechter achteraf. De rechter oordeelt alleen over individuele gevallen. Bovendien is een gang naar de rechter voor veel mensen een ingewikkeld en kostbaar traject.”
Iedereen heeft recht op dezelfde vergoeding
Mensen die door de hoogte van de eigen bijdrage in de problemen komen, maken via de rechter goede kans op een hogere vergoeding van de verzekeraar. “Maar zo’n uitspraak zou dan meteen moeten gelden voor alle andere verzekerden met dezelfde polis”, zegt. Martens. “De wet stelt namelijk dat op een identieke basispolis geen onderscheid gemaakt mag worden tussen verzekerden”.
Independer roept gedupeerden op
Independer roept mensen op, die rekeningen van meer dan 1000 euro moeten betalen, om dit te melden. “Wij willen in kaart brengen hoe groot dit probleem precies is. Mogelijk kunnen we een aantal mensen in schrijnende situaties helpen met juridische stappen, zolang er geen duidelijkheid is. Als blijkt dat mensen in het verleden teveel betaald hebben, zou je verwachten dat de rechter zelfs vergoedingen met terugwerkende kracht toekent.”
Kijk hier naar uitzending van Radar waarin Independer de vergoedingsproblematiek uitlegt.
Bron: Independer
